Больницы Костанайской области сами вынуждены разбираться с недоплатами, штрафами и долгами

Как выйти из этого положения, депутаты облмаслихата спрашивали у врачей и представителей Фонда соцмедстрахования

Тема бедственного положения медучреждений региона активно обсуждается несколько месяцев. «НК» уже писал подробный материал, почему бюджет, выделяемый на здравоохранение, увеличивается, а долги у больниц растут.

Эту проблему снова подняли на внеплановом заседании депутатов областного маслихата. После проведенного аудита, который инициировали сами депутаты, они считают, что корень зла в работе Фонда социального медстрахования.

– Оператор не доплачивает больницам, если врач лечил более одного диагноза у пациента, если произошел летальный случай, если больница превысила свой финансовый лимит, а также если мониторинг выявил нарушения в качестве и объемах оказанных услуг, – отметил депутат облмаслихата Махаббат Жутаев.

Пациент может быть доволен лечением и выписан с выздоровлением, но если ему не провели УЗИ, к примеру, как прописано в клиническом протоколе, больницу штрафуют. При этом, как отмечают врачи, этот самый протокол имеет рекомендательный характер, а пути лечения могут меняться в зависимости от течения заболевания.

– За прошлый год только с облбольницы в виде штрафов сняли почти 500 млн тенге, за летальные случаи в том числе, – заметили депутаты. – А ведь туда привозят больных в тяжелом состоянии. Поступил с одним диагнозом – лечите только это, выявили еще – больница понесет наказание. Вам не кажется это абсурдным? За таблицами и штрафами, кажется, уже не видно людей, болезни и их страдания, это надо срочно исправлять.

Еще один главный «корень» зла, по мнению врачей и депутатов, – линейная шкала. Это финансовый лимит, который выставляется больницам при оказании услуг. Сверх установленной суммы учреждения оплату получить не могут. Даже если пролечили гораздо больше людей.

Руководитель Костанайского областного филиала Фонда медстрахования (ФСМС) Батырбек Нургалиев с претензиями частично согласен и объяснил, почему сложилась такая ситуация:

– Бюджет здравоохранения увеличивается, но только на 30% – ровно на сумму, необходимую для повышения зарплат медработников. До создания ФСМС, когда я работал в Комитете оплаты медуслуг, у нас производилась ежегодная индексация на коэффициент инфляции – 6-7%. Сейчас такого нет, тарифы не пересматривали с 2020 года. Но надо понимать, что все эти правила, в том числе по штрафам и оплате по тарифам, определяет не фонд, а министерство здравоохранения. Мы всего лишь оператор. Минздрав сейчас рассматривает вопрос об увеличении тарифов с 2024 года, но в каких объемах, неизвестно. По моему мнению, чтобы в целом решить проблему недофинансированности отрасли, нужно повышать взносы со стороны населения. Когда в 2016-2017 году ставили вопрос о введении ОСМС, были другие ставки – от 5% и с постепенным увеличением. Потом отчисления занизили, чтобы уменьшить нагрузку на бизнес и население, так и получилось недофинансирование. По-хорошему, ставки надо поднимать.

Для чего вообще существует линейная шкала? Батырбек Нургалиев считает это непопулярной вынужденной мерой в условиях дефицита бюджета. Минздрав пока не может его увеличить.

– Если этот лимит убрать и мы будем оплачивать лечение по факту, к концу года просто не останется средств. Грубо говоря, линейная шкала призвана растянуть выделенный на здравоохранение бюджет на 12 месяцев, – поясняет Батырбек Нургалиев.

Только за прошлый год больницы области недополучили из-за линейной шкалы около 100 млн тенге.

– Линейная шкала бьет по нам, потому что мы добро делаем, а получаем штрафы, – говорит главврач Костанайской областной больницы Юрий Моисеев. – Мы жили хорошо во время пика ковида. Тогда линейную шкалу отменили и мы действительно зарабатывали. Вышли в плюс и даже давали работникам премии. Я помню, когда только анонсировали систему медстрахования, нам рассказывали, дескать, вы будете зарабатывать, сколько хотите… А потом ввели линейную шкалу!

Если больницы внезапно уткнутся в свой финансовый потолок и поймут, что дальше за работу им фактически не заплатят, отказать пациенту в помощи никто права не имеет, потому что за это предусмотрена уголовная ответственность. Врач не может бросить больного, а ему ставят ограничения.

– В Костанайской городской больнице 330 коек, а финансируют нас на 190 по факту, – рассказывает главврач учреждения Владимир Шатерников. – Причем линейную шкалу применяют по-разному. Нам выделили 120 млн тенге на год и поделили эту сумму на весь период – по 10 млн ежемесячно. Но в сентябре мы можем оказать услуг на 8 млн, а нам дадут 10, а в следующем месяце потратить на больных 12 млн, а нам снова дадут 10. Можно хотя бы передвижки какие-нибудь делать? Раньше это практиковалось, а сейчас нет.

Юрий Моисеев, чтобы хоть как-то облегчить ситуацию, предлагает ставить линейную шкалу по итогам года, а не каждый месяц.

– Мы не знаем же, сколько больных к нам поступит сегодня и завтра. Вы дайте нам объем и к концу года мы посмотрим, на что выходим. В конце года можно снять финансирование у тех учреждений, которые оказывают плановую помощь. Им дают огромные средства, но именно мы тянем всю экстренную помощь в области! – подчеркнул Моисеев.

С этим трудно не согласиться: поликлиники получают деньги не просто за оказанные услуги, но и за каждого прикрепленного пациента вне зависимости от того, посещают ли они врачей. Существуют в Костанае и больницы, которые делают только плановые операции и не идут на риск, принимая экстренных больных. Можно ли обязать их «разгрузить» областную и городскую больницы?

Батырбек Нургалиев ответил, что перечень организаций, оказывающих экстренную помощь, определяет управление здравоохранения. Возможно, если бы ведомство выступило с инициативой, то за ургентных пациентов могли платить бы больше.

Что касается неоплаты за лечение второго диагноза, эта проблема, признает руководитель филиала ФСМС, имеет хронический характер с 2012 года. В системе оплаты за услуги надо предусмотреть дополнительные клинико-затратные группы. Сейчас она построена на одном основном диагнозе, объем финансирования рассчитан только на это.

Для чего нужны штрафы? Их накладывают за дефекты оказания услуг, чтобы в следующий раз врачи сделали все, как положено. Санкции, заверяет Батырбек Нургалиев, призывают медучреждения соблюдать права пациентов. Например, оштрафовать больницу или поликлинику могут за приписки, за непроведение диагностической услуги и т.д. Идея в целом понятная и нужная, однако нюанс в том, что суммы штрафов несоизмеримо большие.

Юрий Моисеев приводит пример: пролеченный случай стоит 200 тысяч тенге, но за незначительные нарушения (не провели УЗИ), ФСМС может снять до половины суммы, хотя по факту УЗИ стоит всего 5-10 тысяч тенге. Разве это справедливо?

– А еще нас штрафуют за отсутствие оборудования, но мы не можем купить его! Мы приобретаем аппараты только за счет выделенных средств, – добавляет Владимир Шатерников. – У нас нет спирографа, обследование на нем стоит 2-3 тысячи тенге, а с нас снимают 50-70 тысяч.

Депутаты считают, что управление здравоохранения не ищет реальные пути выхода из сложившейся ситуации и лишь просит дополнительные средства из бюджета. На сегодня не все сделано по оптимизации расходов и самими больницами. А предложение Батырбека Нургалиева увеличить  суммы отчислений и вовсе вызовет негодование среди населения.

На фоне всего вышесказанного депутаты стали рассуждать о варианте перехода к системе индивидуальных счетов, чтобы каждый человек мог самостоятельно распоряжаться отчислениями. Батырбек Нургалиев констатировал, что эта практика не сможет прижиться в наших реалиях.

– Давайте посчитаем: самозанятые отчисляют 3500 тенге в месяц, в год это составляет 42 тысячи. Этого даже не хватит на одно посещение врача и полноценное обследование. Прием и сдача анализов в лаборатории обойдутся в 30-50 тысяч тенге, – обратился к присутствующим Нургалиев. – И это только посещение врача с консультационной целью. А если человеку будет необходима серьезная операция? Они стоят 7-8 млн тенге. Пациент сам не накопит такую сумму. Наша система основана на принципах солидарной ответственности, где здоровый платит за больного. Пациент не стеснен тем объемом средств, который он оплатил в фонд, ему оказывается весь спектр услуг.

Пока депутаты думают над конкретными предложениями для вынесения их на рассмотрение вышестоящими органами. Странно, почему над этим не работает собственно управление здравоохранения, представляющее интересы профильного министерства, которое и задает правила игры. Пока ведомство отмалчивается, на кону судьба всей системы здравоохранения.

Татьяна ФАЙЛЬ, фото Абиля ДОЩАНОВА